仲裁申请书 |
分类:诉讼交流 时间:(2015-12-06 08:49) 点击:909 |
仲裁申请书 申请人 1:XXX 男,汉族,职业:农民,出生年月:XXX,住址: 广西XX市XX镇XXX村X组X号 ,系死者XX的父亲,身份证号码:XXXX,电话:XXX 申请人2: XXX,女,汉族 ,农民 出生年月:XXXXX, 住址: 广西XX市XX镇XX村X组XX号 ,系死者XXX的母亲。身份证号码:XXXXX,电话:XXXXXX 被申请人1:XXX;住所地:广西XX镇XX队,法定代表人:XXX;联系电话:XX 被申请人2:XXX,汉,男,身份证号码:XXX,住址:广西XX市XX镇XX村X组X号,电话:XXXXXX 仲裁请求: 一、裁决被申请人向申请人支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿费及其他合理费用共计333502.75元; 二、本案仲裁费由被告承担; 事实与理由: 2015年10月31日,XXX、XXX、XXX在XXX带领下应邀到XXX公司进行拆换水槽工作,至9月12日已工作了9天,主要工作已经完成。 2015年10月13日,XXX、XXX、XXX三人应容县华建页岩砖有限公司老板XXX的要求,到该公司装砖车间棚顶做一些收尾工作,也就是把以前割下的围边瓦重新安装回去。上午10:30左右,XX公司的XXX喊他们三人去搬走旧水槽。上午10:00左右,当他们收完工具准备收工时,XXX 再次叫他们先把一部分旧水槽搬到鱼塘旁,完成后,大约上午11:00左右,XXX说:因为搬到鱼塘旁太远,他就叫他们把十几条旧水槽搬到窑的另一侧。由于旧水槽所处位置有水管柱阻拦,空间太小,无法直接在地面上搬走,他们只能把旧水槽拉上窑顶,通过窑顶,再从窑顶另一侧由XXX、XXX把旧水槽丢下地面,然后由XXX把十几条水槽废料拖到旧废料堆放处。在搬最后一根水槽废料时(大约接近中午12点),XXX的脚踩到一块松脱的砖头,脚下一滑就近3米多高的窑顶跌了下去,头部先触到地面。XXX赶到用手机打电话喊人开厂里的皮卡车把XXX送到XXX人民医院120急救中心。 XXX在XXX人民医院重症监护室抢救X天,因头部受伤严重成植物人状态,无法唤醒。在入院后的日子里,XXX公司不再派人来看望,也不再拿钱来抢救。XXX最终于2015年10月24日凌晨零时2分不治身亡。 XX没有亲生兄弟,有3个姐姐,已出嫁。原告作为受害者XX的父母,年事已高,晚年痛失独子,而XX公司对此不理不睬、不闻不问的冷漠态度以及百般推卸责任的做法令人心寒。请求法院判令被告赔偿原告的以下损失: 1、医疗费60000元(以医院最后出具票据为准),住院伙食补助费1100元,护理费2人×120元/天×11天=2640元 2、死亡丧葬费23424元(上年度年该地区社会平均工资3904×6个月) 3、死亡赔偿金:7565元/年×20年=151300元 4、被扶养人生活费:(父亲5年+母亲20年)×6675元/年÷4人=41718.75元 5、交通费1000元 6、住宿费1320元 7、精神损害抚慰金50000元 8、其它损失1000元 以上合计333502.75元 为维护原告的合法权益,特依法提起诉讼,请XX支持原告的诉讼请求,判如所请。 此致 XX劳动人事争议仲裁委员会 申请人: 2015年11月25日
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